05.11.19

Size Zero

Von: Dagmar Pauli

Warum wir Essstörungen nicht nur behandeln, sondern auch verhindern sollten.

 

von Dagmar Pauli

Schönheit ist nicht mehr etwas, das man hat, sondern etwas, das man tut. Der Druck zur Körper optimierung ist allgegenwärtig. Durch Diät, Sport, kostspielige Schönheitsprodukte und nötigen falls auch Schönheitsoperationen werden Körper einem medial vermittelten Idealbild angepasst. Wer  ndet schon „normale“ Körperformen schön? Therapeuten und Therapeutinnen können Menschen helfen, sich selbst wieder zu bejahen, Scham, Selbstzweifel und auch Essstörungen zu überwinden.

Realität und virtuelles Ideal klaffen immer mehr auseinander. Während der Zwang zur makellosen Schönheit wächst, sind doch viele Menschen übergewichtig und lehnen sich selbst deshalb ab. Schon Kinder mit Übergewicht werden von Gleichaltrigen häu?iger abgewiesen und sind im Schnitt deutlich unbeliebter als ihre Altersgenossen. Wenn Schönheit und Schlanksein eine Frage des Tuns und des Willens sind, dann muss Übergewicht mit Versagen, Willensschwäche und Schuld einhergehen. Die häu?igsten Assoziationen in unserer Kultur zu Übergewicht sind Dummheit und Faulheit. Um nicht in diese Falle zu geraten, tun wir alles, um unseren Körper mithilfe von Diät, Sport und Schönheitsprodukten zu optimieren. Viele übergewichtige Menschen befi nden sich in einem verzweifelten Kreislauf von Diätversuchen, Gewichtsschwankungen und Versagen. Es gelingt ihnen auch bei größter Willensanstrengung nicht, dem geforderten Idealbild zu entsprechen – mit verheerenden Folgen für ihr Selbstwertgefühl.

JUGENDLICHE ANFÄLLIG FÜR ÜBERTRIEBENE KÖRPERIDEALE

Körper und Seele junger Menschen befi nden sich im Werden. Das Selbstwertgefühl und die Identität sind noch fragil. Die Entwicklungen der Pubertät bedingen Veränderungen des weiblichen Körpers, die dem aktuellen androgynen Schönheitsideal der Modewelt widersprechen. Die jungen Männer vergleichen sich mit unerreichbaren Körperidealen muskelbepackter Models. Viele Jugendliche erleben eine abgrundtiefe Scham über die Art, wie sich ihr Körper entwickelt. Sie trauen sich kaum, ihren Körper zu zeigen, und leben gleichzeitig in einer Welt, in der das Vorzeigen eines makellosen Körpers ein Muss ist. Nachweislich hat sich das Körpergefühl der jungen Generation in den letzten Dekaden deutlich verschlechtert. Heutige Eltern sind bereits in einer Zeit aufgewachsen, in der Schlankheitsideale und Diätvorschri?ften aufkamen. Über eine Art Generationeneffekt geben sie diese verinnerlichten Ideale an ihre Kinder verstärkt weiter. Eine zwangha?fte Einstellung zum Essen, die übertriebene Angst vor körperlichen Rundungen und die Vorstellung, ständig über Einschränkungen das Gewicht regulieren zu müssen, werden heute bereits jungen Kindern am Esstisch vermittelt. Sie wachsen in einer Welt auf, in der der Zwang zur Selbstregulation die unbeschwerte Genussfähigkeit in Bezug auf das Essen nachhaltig beeinträchtigt.

KONTROLLVERLUST DURCH ÜBERREGULATION

Diäten sind oft? erfolglos. Menschen, die versuchen abzunehmen, nehmen anschließend meist umso mehr zu: der bekannte Jo-Jo-Effekt. Je mehr wir versuchen uns einzuschränken und ständig an Nahrungsmittel und Diät denken, desto häufiger verlieren wir die Kontrolle und essen zu viel. Hierbei spielen auch körperliche Mechanismen eine Rolle, die evolutionär sinnvoll waren. Menschen in Hungerperioden essen besonders viel, wenn Nahrung zur Verfügung steht. Sie werden von einem Heißhunger befallen, der sich kaum bremsen lässt. Zudem wird in Hungerperioden der Stoffwechsel so reguliert, dass möglichst wenige Kalorien verbraucht werden. Daher werden die Nährstoffe nach einer Diätperiode vom Körper besonders gut verwertet, um Fettreserven anzulegen. Die ständige Selbstkasteiung durch Verzicht führt also bei vielen Menschen zu schambesetzten Essattacken („Warum habe ich mich wieder so gehen lassen?“ „Warum versage ich, wenn andere erfolgreich und schlank sind?“). Die Extremform des Kontrollverlustes im Hinblick auf das Essen ist erreicht, wenn die Diätversuche in eine Bulimie (Essattacken mit Erbrechen oder anderen Gegenmaßnahmen) oder ein Binge Eating (Essattacken ohne Gegenmaßnahmen) münden.

Ein weiterer Auswuchs der Überregulation unserer Ernährung ist die Orthorexie (griech. ortho: richtig). Dies bezeichnet eine Essstörung mit Untergewicht, die nicht wie bei der typischen Magersucht aus dem Wunsch nach einem schlanken Körper entsteht. Menschen mit Orthorexie möchten in Bezug auf das Essen alles „richtig“ machen. Sie beschäftigen sich übermäßig mit den Bestandteilen von Nahrungsmitteln, Gesundheitsaspekten des Essens und Vorschri? en über richtige Ernährung. Sie versuchen, alle sogenannten ungesunden Nahrungsmittel zu vermeiden, und nehmen dadurch zu wenige Kalorien zu sich, um ein gesundes Körpergewicht zu halten. Orthorektische Verhaltensweisen verbreiten sich in unserer Gesellscha?ft zunehmend durch eine Überflutung von sich gegenseitig widersprechenden Ernährungsvorschri?ften und Ratschlägen. Ständig werden Studien publiziert, die bestimmte Nahrungsmittel als „ungesund“ verteufeln, nur um dieselben Nahrungsmittel in späteren Studien zu „rehabilitieren“ – so unlängst geschehen mit Rapsöl und Eiern.

Junge Menschen, denen die Gewichtsabnahme durch Selbstregulation gelingt, werden zunächst von ihrem Umfeld sehr bewundert. Sie erhalten viel positives Feedback, wodurch sie in ihrer Diätbestrebung weiter angespornt werden. Wenn die Diät nicht in Heißhunger mündet und sich der Gewichtsverlust beschleunigt, geraten gerade junge Menschen aus einer Diät häufig in eine manifeste Anorexie (Magersucht). Einfache Diäten sind die häufigsten Auslöser für eine Magersucht im Jugendalter. Eine Kaskade von körperlichen und psychischen Mechanismen kommt in Gang, welche den Gewichtsverlust beschleunigt und die gedankliche Fixierung auf das Thema Ernährung in einem Teufelskreislauf verstärkt. Die tieferen Ursachen für eine Anorexia nervosa sind komplex und bei jedem Menschen individuell. Zugrunde liegen häufig ein niedriges Selbstwertgefühl und ein starkes Kontrollbedürfnis. Viele Betroffene neigen zu Perfektionismus, den sie über den Versuch der absoluten Kontrolle über ihren Körper und die Zufuhr von Nahrungsmitteln auszuleben versuchen. Doch die scheinbare Selbstkontrolle mündet in einen Kontrollverlust. Magersüchtige Menschen leben in der Illusion einer kontrollierten Welt, ohne sich des totalen Kontrollverlustes über die Symptome ihrer Erkrankung bewusst zu sein. Als Sklaven der Selbstkasteiung befinden sie sich in einem inneren Zwangssystem des Gedankenkreisens um Details der Ernährung, welches sie von der realen Welt und den Mitmenschen zunehmend abschottet.

SELBSTOPTIMIERUNG UND SELBSTREGULATION DURCH SPORT

Eine weit verbreitete Form der gesellscha?ftlich geforderten Selbstoptimierung ist der Sport. Sportliche Betätigung in gesundem Maß kann unser Leben bereichern und das Körpergefühl verbessern. Gerade bei jungen Menschen sollte der Spaß an der Bewegung und an der gemeinscha?ftlichen spielerischen Aktivität dabei im Vordergrund stehen. Durch den allgemeinen Druck der Selbstoptimierung beginnen jedoch immer jüngere Kinder bereits damit, Sport lediglich als Mittel zum Zweck zu sehen. Es geht um Muskelau¥ au, Fettabbau und die „Straffung“ des Körpergewebes. Von einer eigentlichen Sportsucht spricht man, wenn die körperliche Bewegung täglich ausgeübt werden muss und zum inneren Zwang wird. Die Betro¡ enen haben dann den Eindruck, sie müssten sich jegliches Essen mit Bewegung „verdienen“, und geraten hierbei völlig aus dem Gleichgewich, meist einhergehend mit Gewichtsverlust und körperlichen Symptomen. Sportsüchtige wie auch magersüchtige Menschen ordnen sämtliche soziale Beziehungen und Lebensinhalte dem Ziel der Selbstoptimierung unter.

WAS HEISST DAS FÜR DIE THERAPIE?

1. Beginnende Essstörungen bei jungen Menschen

In meiner Sprechstunde bin ich immer wieder mit jungen Menschen konfrontiert, die von dem Gefühl, zu dick zu sein, gequält werden, viele davon bereits mit einer beginnenden oder manifesten Essstörung. Im Gespräch versuche ich mir zunächst ein Bild davon zu machen, wie akut die Situation ist. Wann hat der Gewichtsverlust begonnen und wie viele Kilos sind bereits verschwunden? Gibt es Erbrechen oder die Einnahme von gewichtsregulierenden oder abführenden Medikamenten? Welche körperlichen Symptome sind bereits eingetreten? Wie genau sieht die aktuelle Ernährung aus, und wird noch ausreichend getrunken? Unter Umständen kann ein zu schneller Gewichtsverlust eine lebensbedrohliche Situation mit körperlichen Gefahren darstellen, insbesondere wenn zusätzlich noch erbrochen wird. Bei akuten Essstörungen ist die Zusammenarbeit mit somatischen Ärzten unverzichtbar. Als Nächstes muss ich mich im Gespräch an die Motivation und Einsichtsfähigkeit der Betroffenen herantasten. Hierbei ist es wichtig, dass ich versuche, die Perspektive der jungen Menschen zu verstehen und mich auf ihre Sichtweise einzulassen: „Wo drückt dich der Schuh?“ „Was macht Angst?“ „Welches Ziel hast du?“ Sobald ich vorschnell diagnostiziere und belehre, stoße ich auf Abwehr. Dennoch ist meine ehrliche, fachliche Einschätzung am Schluss unerlässlich. Es bedarf einer ausgewogenen Mischung zwischen Einfühlung und Konfrontation mit der Realität, um der Essstörung in der ersten Phase der Ausprägung wirksam zu begegnen.

In der Therapie darf das Thema der Essstörung nicht vermieden werden. Ganz ähnlich wie b eim Thema A lkohol können wir nicht an dem eigentlichen Suchtthema „vorbeitherapieren“. Viele betroffene Jugendliche beklagen sich jedoch, dass sie von ihrem Umfeld nur noch als „magersüchtig“ und „krank“ angesprochen werden. Es ist daher für sie von großer Bedeutung, dass wir sie als Menschen in ihrer Ganzheit ansprechen und versuchen, andere Lebensaspekte von Anfang an in die Gespräche einzubeziehen. Ich versuche, mich gezielt dafür zu interessieren, welcher Mensch hinter der Fassade der Essstörung steckt. „Was für ein Mensch bist du?“ „Was hast du gern?“ „Mit wem bist zu gerne zusammen?“ „Was ist dir wichtig im Leben?“ Je mehr solche Fragen gestellt werden, desto eher können sich die Betroffenen auch auf die Konfrontation mit ihrer Krankheit einlassen. Menschen mit Essstörungen sind häufig stark mit ihrer Krankheit identifiziert. Ein Teil der Behandlung besteht darin, die Symptome der Essstörung von der Person zu trennen und zu externalisieren. Nur so kann erreicht werden, dass die Therapeutin ein Bündnis mit der oder dem Betroffenen im Kampf gegen die Essstörung eingehen kann.

2. Einbezug der Familie

Familien sind durch die Essstörung eines Mitglieds stark belastet. Die Symptome der Essstörung überschatten oft den Familienalltag; insbesondere die Mahlzeiten werden zur Tortur. Der Streit um jeden Bissen dominiert die Mahlzeiten. Zudem sind Eltern häufig stark belastet durch Schuldgefühle, denn einer weitverbreiteten Meinung nach sind Eltern schuld an der Essstörung ihrer Kinder. Dieses Vorurteil ist auch unter Therapeuten weitverbreitet und trägt nicht zu einer guten therapeutischen Beziehung zu den Angehörigen von Menschen mit Essstörungen bei. Hilfreich ist vielmehr eine fragende Haltung. „Was belastet Sie als Eltern?“ „Wo haben Sie sich in nicht hilfreiche Interaktionen mit Ihrem Sohn / Ihrer Tochter verstrickt?“ „Wo benötigen Sie als Familie / als Eltern Unterstützung?“ „Mit welchen positiven Beziehungsaspekten können Sie Ihr Kind unterstützen?“ Es ist wichtig, die Eltern ressourcenorientiert in die Behandlung einzubeziehen. Wir sehen sie nicht in erster Linie als Teil des Problems, sondern als Teil der Lösung. Dies schließt nicht aus, dass in einigen Fällen eine familiäre Beziehungsproblematik in der Entstehung und auch in der Auflösung der Essstörung eine Rolle spielt. Die Verbesserung der familiären Kommunikation, die Fokussierung auf den Ausdruck von Gefühlen anstatt auf den Streit um das Essen ist Teil der Therapie. Bei Jugendlichen werden die Eltern auch in den Wiederaufbau der regulären Mahlzeiten ihrer Kinder eingebunden. Diese Art der Behandlung hat sich als wirksam in der Behandlung von frühen Essstörungen im Kindes- und Jugendalter erwiesen.

3. Menschen mit Übergewicht

Menschen mit Übergewicht leiden meist an einem schlechten Selbstwertgefühl bis hin zu Selbstabwertung und großer Körperscham. Sie haben häufiger Depressionen und soziale Angststörungen als andere Menschen. Zu einem großen Teil sind diese psychischen Probleme verursacht durch die gesellschaftliche Stigmatisierung des Übergewichts, welche die Betroffenen internalisiert haben. Sie haben sich das negative Bild über „dicke“ Menschen unserer Kultur zu eigen gemacht und wenden es auf sich selbst an. Meist hoffen adipöse Menschen, dass sie ihre Probleme durch eine erfolgreiche Diät und Gewichtsverlust in den Griff bekommen, was sich leider sehr häufig als Trugschluss erweist. In der Therapie geht es darum, die Fokussierung auf das Thema des Übergewichts aufzulösen und andere Lebensinhalte zu fördern. Der Selbstwert muss in den vielfältigen persönlichen Qualitäten verankert werden, anstatt sich an der Figur festzumachen. Bezüglich der Gewichtsveränderung gilt: Je kleinere und realistischere Ziele die Betroffenen sich vornehmen, desto eher besteht Aussicht auf Erfolg. Gewichtsstabilisierung geht also vor Gewichtsreduktion.

4. Kontrolle und Selbstregulation als therapeutische Themen

In der Therapie müssen wir die Frage nach dem Kontrollbedürfnis der Menschen ernst nehmen. Selbstkontrolle, Zielstrebigkeit und die Fähigkeit, sich selbst zu regulieren, sind grundsätzlich nützliche Eigenschaften. Sie können uns helfen, unsere Ziele zu erreichen. Der Widerspruch zwischen dem Wunsch nach Perfektion und Kontrolle (gerade des als unkontrollierbar erlebten Körperlichen) und dem Erlebnis des Kontrollverlusts sollte in der Therapie thematisiert werden. Nicht selten münden das Bedürfnis nach Kontrolle und die übertriebene Selbstregulation in eine nicht mehr kontrollierbare Essstörung mit heftigen Essattacken und Erbrechen. Oder aber die Überkontrolliertheit der Betroffenen mit Anorexie mündet in ein gefährliches Untergewicht, in der das Umfeld Behandlungsmaßnahmen ergreift, um die außer Kontrolle geratene Essstörung zu bekämpfen. Hier geraten die Betroffenen häufig in einen heftigen Kampf um Selbstbestimmung und Selbstkontrolle, den sie gegen das Behandlungsteam führen – statt gegen die Essstörung zu kämpfen. In der Therapie gilt es, die Betroffenen für den Weg in eine echte Autonomie zu gewinnen, indem sie sich auf den Weg des Essens und Genießens und somit ein sinnvolles Maß der Selbstkontrolle mit allen Unabwägbarkeiten des Lebens begeben.

Als Gesellschaft müssen wir uns fragen, wie eine Umkehr vom Zwang zu Körperoptimierung und Ernährungsregulation erreicht werden kann. Was wollen wir unseren Kindern beibringen? Politik und Medien, aber auch wir als Therapeuten, als Eltern, Betreuende und einfach a ls Mitmenschen sind gefragt, unseren Kindern etwas anderes beizubringen. Sie sollen lernen, „normale“ Körperformen und vor allem sich selbst schön zu finden, Essen zu genießen und sich mit Freude und ohne Zwang zu bewegen.

Dr. med. Dagmar Pauli, geboren 1963, ist Chefärztin der Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie der Psychiatrischen Universitätsklinik Zürich. Ihre Spezialgebiete sind Essstörungen sowie Depressionen und Suizidalität bei Jugendlichen.

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