05.12.19

Wenn Therapien scheitern

Von: Gisela A. Cöppicus Lichtsteiner

Annäherungen an ein Tabu

 

von Gisela A. Cöppicus Lichtsteiner

Wir Psychotherapeutinnen und -therapeuten möchten gern erfolgreich sein. Nicht immer erreichen wir dieses Ziel. Es gibt einige bereits vielfach diskutierte Phänomene in der Therapie, wie etwa die „Negative therapeutische Reaktion“ oder das „Täterintrojekt“ aufseiten der Patientin oder des Patienten, die sich als schwer behandelbar herausstellen. Wir wissen auch um unethisches Verhalten und das Ausagieren aggressiver negativer Gegenübertragungen aufseiten der Therapeutin. Eigene Allmachts- und Erlösungsfantasien als narzisstische therapeutische Motive müssen erkannt werden; im Scheitern von Therapien sind wir mit unserer menschlichen therapeutischen Begrenztheit konfrontiert. Nicht gerne sprechen wir darüber. Wir sollten uns dennoch bemühen, die Ursachen für das Misslingen möglichst gut zu verstehen, um für unsere Patienten zu besseren Therapeuten zu werden – aber auch aus Gründen der Selbstfürsorge, d.h. um selbst weniger am Scheitern zu leiden.

Erfolgreiche Therapien

Erfolgreich durchgeführte und somit heilende Therapien sind das eigentliche Ziel unseres Berufsstands. Wenn Therapien scheitern – woran liegt das? Bei groben Verfehlungen liegt es auf der Hand, in anderen Fällen liegen die Gründe eher im Dunkeln. In diesem Bericht von Erfahrungen, die ich in meiner eigenen Praxis gemacht habe, soll es um die weniger offensichtlichen Hindernisse gehen, die den Erfolg einer Behandlung be- oder verhindern können.

Wenn die Wahrscheinlichkeit von Therapieabbrüchen zwischen 20 % und 40 % liegt, kann zunächst der Gedanke gerechtfertigt sein, dass wir eigentlich „nur“ an unseren Erwartungen scheitern können. Vor allem aber sollten wir die Risikofaktoren kennen. Cinkaya et al. erwähnen eine unzureichende Veränderungsmotivation bei Patientinnen mit Borderline- und anderen Persönlichkeitsstörungen wie auch eine geringe Therapiemotivation und Erfolgserwartung. Ich suche nach weiteren Risikofaktoren.

Die Risikofaktoren

Man kann Risikofaktoren ganz allgemein betrachten, wenn etwa Patient und Therapeut nicht harmonieren, d.h. wenn die Passung bzw. Allianz nicht zustande kommt. Man kann die Risiken auf Patientenseite von denen auf Therapeutenseite aber auch trennen und differenzierter betrachten3:  ›Die Risiken auf der Patientenseite: Der Patient hat eine falsche Erwartungshaltung, er erwartet keine großen Mühen und Probleme; er unterschätzt die emotionalen Anstrengungen; sein Beziehungsverhalten ist von ausgeprägtem Misstrauen oder Rigidität geprägt; er delegiert seine Verantwortlichkeit und verharrt in Abhängigkeit.

›Die Risiken auf Therapeutenseite sind eine unprofessionelle Durchführung der Behandlung oder unethisches Verhalten; Mangel an Empathie; negative Gefühle (Enttäuschung, A?rger, Langeweile, Feindseligkeit); Überarbeitung und fehlende Präsenz; falsche Erwartungen durch die Verfolgung unrealistischer Behandlungsziele; eigene narzisstische Bedürftigkeit, geliebt und geachtet bzw. verehrt zu werden; unzureichende Weiterbildung. Eine kontinuierliche Reflexion im Rahmen einer Supervision ist immer erforderlich.

Anhand kurzer Fallvignetten aus meiner Praxis möchte ich mögliches Scheitern illustrieren. Am einfachsten zu verstehen ist es wohl, wenn eine Therapie gar nicht erst zustande kommt oder nach einigen probatorischen Sitzungen nicht weitergeführt wird, obwohl die therapeutische Beziehung sich gut anlässt. Am belastendsten für beide Seiten habe ich therapeutisches Scheitern erlebt, wenn die Therapie nach langen Bemühungen einseitig aufgekündigt wurde.

Wenn die Therapie gar nicht erst zustande kommt

Es gibt Faktoren, die eine Therapie von Beginn an belasten oder vereiteln können. Ich habe in meiner Praxis einige davon erlebt:

›Anmeldemodus: Die Patientin wird geschickt; sie kommt nicht aus eigenem Bedürfnis.

›Kosten: Wir eidgenössisch anerkannten Psychotherapeuten in der Schweiz können – im Gegensatz zu den Kollegen in Deutschland und Österreich – noch immer nicht über die Grundversicherung der Krankenkassen abrechnen. Es kommt für die Patienten zu einer nicht unerheblichen finanziellen Belastung.

›Abhängigkeit: Die Familie und / oder der Partner mischen sich in den Therapieverlauf ein. 

›Glaubensüberzeugung: Die Patientin und / oder ihr familiäres / soziales Umfeld stehen der Psychotherapie skeptisch bis ablehnend gegenüber und/oder haben unrealistische Erwartungen. 

›Mehrfachkonsultation: Es werden zugleich Seelsorger, A?rztin, Ernährungsberatung, Coaching u. A?. aufgesucht; dadurch kommt es zu einer Vermischung der Zuständigkeiten und zur zeitlichen Belastung. 

›Fehlende soziale / familiäre Unterstützung: Die Patientin erfährt keine Wertschätzung, sondern nur Kontrolle, Leistungserwartungen und Forderungen. Sie wird zum Sündenbock und Symptomträger, welcher der Familie vor Augen führt, dass sie keine „perfekte Familie“ ist.

›Fehlende Einsicht in die Psychosomatik: Die Patientin und/oder ihr Umfeld beharren auf einer somatischen Erklärung des Symptoms (etwa bei Lähmungen, Erbrechen, übermäßigem Durst). Es kann / darf kein lebensgeschichtlicher psychischer Zusammenhang gesehen werden, der die Ursache des Leidens in der Familie sucht. 

›Anamnese-Erhebung: Fragen nach der aktuellen Lebenssituation wie auch der Vergangenheit, d. h. der Erziehung und Entwicklung – auch der religiösen und sexuellen – werden von manchen Patienten als irritierend und abschreckend erlebt, vor allem, wenn die Familie / das System nicht belastet werden darf.

›Grenzen der Therapeutin: Mit welchen Störungen können und wollen wir aufgrund unserer Ausbildung arbeiten; wann fühlen wir uns unbehaglich oder inkompetent? Dann sollten wir an eine Weiterweisung denken. Ich kenne meine Unbegabtheit in der Behandlung von Patienten mit einer Zwangsstörung.

Scheitern an den Erwartungen unrealistischer Behandlungsziele

Als äußerst bedrückend empfinde ich den Abbruch bzw. das ungeplante Ende einer Therapie nach langjährigen beidseitigen Bemühungen. Ich denke da z.B. an eine junge Frau, die vor Beginn ihrer Ausbildung mit einer schweren posttraumatischen Belastungsstörung nach jahrelanger Inzesterfahrung zur Behandlung kam. Sie hatte klare Erinnerungen an die sexuellen Spiele zwischen den Geschwistern; sie erinnerte sich aber auch an die jahrelangen sexuellen Übergriffe durch den älteren Bruder. Unsere Therapie verlief erfolgreich, die Patientin konnte ihre Ausbildung abschließen, erstmals Beziehungen zu Gleichaltrigen aufbauen, mit dem Täter-Bruder über den Missbrauch sprechen, einen Lebenspartner finden – und ist heute glückliche Mutter. Das vermittelt uns das Bild einer gelungenen Therapie. Der Aspekt des Scheiterns liegt hier in den Erwartungen: Aufseiten der Patientin war es der Wunsch nach mehr und privaterer Beziehung zu mir; auf meiner Seite war es die Hoffnung, sie möge ihr Kindheitstrauma mit der ganzen Familie besprechen können, um Verständnis und Anerkennung für ihr Leiden zu erhalten und so auch eine Art Wiedergutmachung zu erfahren.

Diese Patientin hatte sich selbst und mich bereits häufig gefragt, wie lange ich es mit ihr wohl noch aushalten werde, denn trotz ihres klaren Bewusstseins von der Realität der sexuellen Übergriffe zog sie diese immer wieder in Zweifel. So konnte sie das Familiensystem und insbesondere ihre Mutter schützen. Und dann kam es zu einem ungeplanten Abbruch. War es das notwendige Ende einer Therapie, die mit übermäßigen Beziehungswünschen vonseiten der Patientin befrachtet war, sodass sie sich nur mit einem abrupt vollzogenen Ende lösen konnte? Oder löste sie sich vom spürbaren Druck meiner Erwartungen an sie, die sie nicht erfüllen konnte oder wollte? Rückblickend betrachte ich es als ein Scheitern an unseren jeweiligen sich widersprechenden Erwartungen.

Scheitern als erlerntes Lebensprinzip: Hikikomori

Ein weiteres Beispiel: Ein 30-jähriger Mann fand nach zweimaligem Klinikaufenthalt zu mir. Er litt an Panikattacken und einer Sozialphobie und zeigte eine ängstlich-vermeidende Persönlichkeitsstörung. Durch sein Leben zog sich das Scheitern wie ein roter Faden: Schul- und Ausbildungsabbrüche hatten dazu geführt, dass er noch immer in seinem Kinderzimmer bei den Eltern wohnte, was ihn mit Scham erfüllte. Er hatte keine Freunde und noch nie eine Liebesbeziehung gehabt. Der Patient schwankte zwischen Nichtigkeitsgefühlen und Größenideen. Wir arbeiteten im Gespräch und mit Imaginationen an seiner Realitäts wahrnehmung, an der Verbesserung seiner Sozialkontakte und der Beziehung zu den Eltern. Alles war auf gutem Wege. Der Patient nahm keine Drogen mehr, kam ohne psychiatrische Klinikaufenthalte über die Runden und begann eine neue Ausbildung. Dann verunglückte er beim Skifahren und war einige Monate krankgeschrieben. Ein Versuch, die Ausbildung wiederaufzunehmen, misslang, und seine Schamgefühle nahmen überhand. Er zog sich zurück in seine vier Wände, den einzigen sicheren Ort, befand, dass ihm die Therapie auch nicht mehr weiterhelfen könne – und ließ mich an sich scheitern.

Konnte er nicht oder wollte er nicht?, könnten wir uns fragen. Eine mögliche, wenngleich niederschmetternde Antwort ist: Er kann nicht wollen! Ich selbst habe mich in dieser Therapie manchmal hilflos und ohnmächtig gefühlt. Wie ist diese Gegenübertragung zu verstehen? Erst kürzlich fand ich eine mögliche Erklärung, einen Namen für das beschriebene Phänomen: Hikikomori. Das japanische Wort bedeutet „sich zurückziehen, sich einschließen“. Von dieser Störung ist zunehmend die männliche japanische Jugend betroffen: Junge Männer verweigern sich dem Leistungsdruck der Gesellschaft (und des Vaters) und ziehen sich in ihr Zimmer im Elternhaus zurück, wo sie sich der Fürsorge und Bemutterung ohne jegliche Gegenleistung sicher sein können. Es gibt in Japan bereits auf diese Störung spezialisierte Kliniken. Inzwischen ist das Störungsbild in Europa angekommen – wenn auch noch ohne klinisch-therapeutische Institutionen.

Patienten wie diese lassen uns vorerst an sich scheitern. Ich will nicht behaupten, dass das absichtlich und aus freien Stücken geschieht. Die Phänomenologie ist eindeutig, doch was die wahren Ursachen und adäquaten  Therapieformen angeht, tappen wir noch im Dunkeln.

Wenn Therapeuten die Therapie beenden

Mit sehr bedrückendem Scheitern haben wir es zu tun, wenn wir selbst die Therapie beenden müssen. Das stärkste und wirksamste Placebo in der therapeutischen Beziehung ist es, Hoffnung zu erzeugen. Aber diese Hoffnung muss realistisch sein – sonst scheitern wir an unseren Erwartungen!

Es kommt vor, dass sich die hoffnungsvolle therapeutische Beziehung mit erotischen Gefühlen und / oder privaten Beziehungswünschen anreichert und vermischt. Das sollte uns Fachpersonen natürlich nicht passieren und muss, falls es doch geschieht, schnellstmöglich mit einer Vertrauensperson besprochen werden. Eine Kollegin erzählte mir, dass sie von einer Patientin gestalkt wurde. Diese hatte übermäßige Beziehungswünsche entwickelt und war eifersüchtig auf das Privatleben und die Familie ihrer Therapeutin geworden. Meine Kollegin musste die Therapie abbrechen.

 Auch ich habe einmal eine Therapie beenden müssen, wenn auch aus anderen Gründen. Mein im Pflegeberuf tätiger Patient war sich seiner Tendenz zu sexuellen Übergriffen auf Bewohnerinnen des Pflegeheims bewusst und hatte seine Stelle gewechselt, um keine intimen Pflegeleistungen mehr vornehmen zu müssen. Er war zudem internet- und pornosüchtig, und seine Ehe stand auf dem Spiel. Als deutlich wurde, dass er sich entgegen allen Vereinbarungen jeden Schleichweg und jedes Schlupfloch offen hielt, um seiner Sucht zu frönen, musste ich ihn vor die Alternative stellen: entweder Therapie ohne Schleichwege, am besten mit Entzugsprogramm in einer Spezialklinik, oder Abbruch der Therapie. Er entschied sich gegen die Klinik; ich entschied mich für den Abbruch der Therapie. Ein solcher Schritt ist unerfreulich und für beide Seiten belastend.

Missvertrauen statt Vertrauen

Von ganz anderer Art sind meine Erfahrungen, wenn sich in der Therapie plötzlich so etwas wie Misstrauen einstellt; wenn etwa der  Verdacht aufkommt, dass eine Patientin möglicherweise nicht wahrnehmen kann, dass sie ihre Kinder an einen Missbraucher ausliefert.

Ich denke an zwei Frauen, die selbst in der Kindheit vom Vater sexuell missbraucht wurden. Im einen Fall nahm der Ehemann seine Kinder zu einem Wochenendausflug mit ins Tessin. Nach der ersten Nacht konnte seine kleine Tochter nicht aufhören zu weinen, und er fuhr mit seinen Kindern vorzeitig nach Hause. War es nur Heimweh, wie meine Patientin es deutete? Warum aber kam in mir ein schlimmer Verdacht auf? Ich hatte über diesen Verdacht mit der Patientin noch nicht gesprochen, es war ja nur ein Verdacht. Aber sie beendete die Therapie.

Im anderen Fall brachte eine junge Mutter einmal ihre beiden kleinen Töchter mit in die Praxis. Zur Begrüßung der Kinder bückte ich mich zu ihnen hinunter und war überrascht, dass eines der Mädchen versuchte, mich auf den Mund zu küssen. Was konnte das bedeuten? Ich wusste, dass die überforderte Mutter froh war, dass sie ihre Kinder immer wieder einmal zum Großvater bringen konnte, der dann einen Nachmittag lang die Mädchen hütete. Dieser Großvater, der Vater meiner Patientin, hatte seine Tochter aber sexuell missbraucht. Daran konnte sie sich erinnern. Und dennoch gab sie ihm ihre Töchter in Obhut. Fragen stellten sich: Was waren diese kleinen Mädchen gewöhnt zu tun, dass sie auch mich küssen wollten? Dieses Verhalten verstärkte meinen bereits bestehenden Verdacht, doch auch diesen Verdacht sprach ich nicht aus. Auch diese Patientin beendete die Therapie. Wie können, wie müssen wir das verstehen? Können Patientinnen einen Verdacht, der bei der Therapeutin entsteht, wahrnehmen, auch wenn er nicht ausgesprochen wird? Gibt es ein gemeinsames Unbewusstes – eine Synchronizität der Erkenntnis –, und was teilt sich uns darin gegenseitig mit? Was überträgt sich wie? Oder hatten diese Patientinnen mir etwas offenbaren wollen in der Hoffnung, dass ich es erkenne, um ihren eigenen Verdacht damit zu bestätigen? Habe ich sie etwa im Stich gelassen?

Welche Pflichten haben wir im Falle eines solchen Verdachts? Wo endet unsere Schweigepflicht, und wo beginnt die Anzeigepflicht? In derartigen Situationen ist es wohl ratsam, sich bei einer Beratungsstelle wie der Zürcher CASTAGNA5 Rat, Hilfe und Unterstützung zu suchen.

Fazit

Erinnern wir uns: Grob geschätzt 20 % bis 40 % der Therapien werden abgebrochen und scheitern. Wenn wir stark mit therapeutischem Erfolg identifiziert sind und auch eigene Grenzen und Fehler nur schwer anerkennen können, wird uns eine gescheiterte Therapie in Gefühle von Ohnmacht und A?rger, Scham und Wut, evtl. auch in Existenzängste stürzen. Versagensängste wechseln sich dann ab mit Schuldzuschreibungen. „Letztlich ist therapeutisches Scheitern ein Fakt, wir können nur lernen, besser zu scheitern“, sagt Hagg.6 Und das heißt: Wir müssen unsere Erwartungen hinterfragen, Enttäuschungen in Kauf nehmen, die Verantwortung für Veränderungen in die Hand des Patienten legen und unerwünschte Prozesse ohne Anklage aushalten, sie aber dem Patienten gegenüber wertschätzend formulieren können – immer im Wissen und in der Hoffnung, dass unsere Patientinnen und Patienten bei einem Kollegen oder einer Kollegin ihren Heilungsweg fortsetzen werden.

 

Gisela Ana Cöppicus Lichtsteiner, geboren 1942, arbeitet als Daseinsanalytikerin und Therapeutin für Katathym-imaginative Psychotherapie (KIP) in eigener Praxis in Zürich

 

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